PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 16 TAHUN 2011

LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR 16 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI  PELAYANAN  KESEHATAN  PADA  UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TARIF RETRIBUSI
No.	Jenis Pelayanan	Biaya Operasional Pelayanan	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
A.	PELAYANAN MEDIS DAN PERAWATAN
1	Rawat Jalan	Rp5.950	Rp1.050	Rp2.500	Rp9.500
2	Rawat Inap	Rp46.000	Rp11.000	Rp25.000	Rp82.000
	Rawat Inap Kelas	Rp46.000	Rp39.000	Rp35.000	Rp120.000
3	PHN (Home Care)	Rp15.000	Rp0	Rp10.000	Rp25.000
4	UGD	Rp7.500	Rp2.000	Rp5.000	Rp14.500
5	TINDAKAN MEDIS
	1.   Injeksi	Rp10.000	Rp500	Rp4.500	Rp15.000
	2.   Injeksi ATS	Rp95.500	Rp500	Rp4.500	Rp100.500
	3.   Injeksi ABU	Rp228.500	Rp500	Rp4.500	Rp233.500
	4.   Pasang Infus	Rp19.500	Rp1.000	Rp12.000	Rp32.500
	5.   Ganti cairan infuse	Rp7.500	Rp0	Rp4.000	Rp11.500
	6.   Lepas Infus	Rp4.500	Rp500	Rp2.000	Rp7.000
	7.   Perbaikan Infus	Rp4.500	Rp500	Rp2.000	Rp7.000
	8.   Pasang NGT	Rp22.000	Rp1.500	Rp12.000	Rp35.500
	9.   Oksigen Jam pertama	Rp16.500	Rp5.000	Rp5.000	Rp26.500
	10.  Oksigen per jam berikutnya	Rp15.000	Rp1.000	Rp1.000	Rp17.000
	11.  Observasi pasien tiap 2 jam	Rp1.500	Rp1.000	Rp4.000	Rp6.500
	12.  Resusitasi	Rp1.500	Rp10.000	Rp25.000	Rp36.500
	13.  Ekstirpasi tumor jinak	Rp26.500	Rp10.000	Rp40.000	Rp76.500
	14.  Jahit luka 1-3	Rp23.000	Rp5.000	Rp15.000	Rp43.000
	15.  Jahit selanjutnya per jahitan	Rp1.000	Rp0	Rp2.500	Rp3.500
	16.  Off heacting	Rp4.000	Rp2.000	Rp3.000	Rp9.000
	17.  Perawatan luka ringan	Rp5.000	Rp2.000	Rp5.000	Rp12.000
	18.  Perawatan luka sedang	Rp7.500	Rp2.000	Rp7.500	Rp17.000
	19.     Perawatan luka berat	Rp12.000	Rp2.000	Rp10.000	Rp24.000
	20.     Perawatan luka bakar < 10%	Rp12.250	Rp2.000	Rp15.750	Rp30.000
	21.     Perawatan luka  bakar > 10%	Rp14.500	Rp2.000	Rp18.000	Rp34.500
	22.     Circumsisi	Rp25.000	Rp5.000	Rp75.000	Rp105.000
	23.     Circumsisi dg penyulit	Rp25.000	Rp5.000	Rp100.000	Rp130.000
	24.     Clorethyl spray	Rp21.500	Rp0	Rp5.000	Rp26.500
	25.     Incisi/ Eksisi	Rp20.000	Rp2.000	Rp18.500	Rp40.500
	26.     Kateterisasi Urine	Rp25.500	Rp1.500	Rp15.000	Rp42.000
	27.     Kateterisasi dengan  urine Bag	Rp31.000	Rp1.500	Rp15.000	Rp47.500
	28.     Pelepasan cateter	Rp8.500	Rp1.500	Rp7.000	Rp17.000
	29.     Ekstraksi kuku	Rp13.000	Rp2.000	Rp15.000	Rp30.000
	30.     Lavemen	Rp3.000	Rp5.000	Rp5.000	Rp13.000
	31.     Rectal toucher	Rp5.000	Rp0	Rp5.000	Rp10.000
	32.     Pasang Spalk	Rp8.000	Rp0	Rp7.500	Rp15.500
	33.     Pasang Gibs Spalk	Rp50.000	Rp5.000	Rp10.000	Rp65.000
	34.     Ekstraksi corpal telinga	Rp4.500	Rp2.000	Rp20.000	Rp26.500
	35.     Ekstraksi corpal hidung	Rp4.500	Rp2.000	Rp20.000	Rp26.500
	36.     Ekstraksi corpal mata	Rp4.500	Rp2.000	Rp30.000	Rp36.500
	37.     Ekstraksi cerumen prop	Rp4.500	Rp2.000	Rp20.000	Rp26.500
	38.     Tindik telinga	Rp4.500	Rp2.000	Rp10.000	Rp16.500
	39.     Persalinan Normal	Rp145.170	Rp110.580	Rp209.250	Rp465.000
	40.     Persalinan Gemelli	Rp175.500	Rp165.500	Rp279.000	Rp620.000
	41.     Persalinan dengan Penyulit	Rp216.000	Rp183.000	Rp351.000	Rp750.000
	42.     Manual Placenta	Rp56.000	Rp70.000	Rp30.000	Rp156.000
	43.      Eksplorasi Placenta	Rp56.000	Rp70.000	Rp30.000	Rp156.000
	44.     Kompresi Uterus	Rp56.000	Rp70.000	Rp30.000	Rp156.000
	45.     Kontrol IUD	Rp10.250	Rp10.750	Rp10.000	Rp31.000
	46.     Pemasangan IUD	Rp10.150	Rp16.350	Rp25.000	Rp51.500
	47.     Pelepasan IUD	Rp10.150	Rp16.350	Rp25.000	Rp51.500
	48.     Pelepasan IUD dengan Penyulit	Rp10.150	Rp16.350	Rp35.000	Rp61.500
	49.     Pencabutan  Setiap Gigi
	1)  Pencabutan dengan    Chlor etil	Rp8.205	Rp2.795	Rp3.500	Rp14.500
	2)  Pencabutan dengan   Chlor etil Dengan Penyulit	Rp8.205	Rp2.795	Rp5.000	Rp16.000
	3)  Pencabutan dengan Lidocain	Rp6.865	Rp2.635	Rp10.000	Rp19.500
	4)  Pencabutan dengan Lidocain Dengan Penyulit	Rp6.865	Rp2.635	Rp15.000	Rp24.500
	5)  Pencabutan dengan Citoject	Rp11.415	Rp3.085	Rp15.000	Rp29.500
	6)  Pencabutan dengan Citijec Dengan Penyulit	Rp11.415	Rp3.085	Rp20.000	Rp34.500
	50.     Tumpatan Setiap Gigi
	1)    Tumpatan GIC kecil	Rp14.569	Rp3.431	Rp5.000	Rp23.000
	2)    Tumpatan GIC besar	Rp14.569	Rp3.431	Rp10.000	Rp28.000
	3)   Tumpatan Light Cure	Rp34.130	Rp5.370	Rp15.000	Rp54.500
	51.     Pembersihan Karang Gigi Per Regio
	1)       Pembersihan Karang Gigi  USS	Rp10.877	Rp3.623	Rp10.000	Rp24.500
	2)       Pembersihan Karang Gigi  Manual	Rp6.414	Rp2.586	Rp10.000	Rp19.000
	52.     Kaping Pulpa	Rp5.469	Rp2.531	Rp5.000	Rp13.000
	53.     Perawatan Syaraf / Devitalisasi Pulpa	Rp4.000	Rp2.500	Rp3.000	Rp9.500
	54.     Trepanasi	Rp5.029	Rp2.471	Rp5.000	Rp12.500
	55.     Protesa Plat dan Satu Gigi	Rp90.000	Rp1.500	Rp50.000	Rp141.500
	56.     Reposisi Mandibula	Rp6.500	Rp1.500	Rp20.000	Rp28.000
	57.     Hecting Up	Rp3.229	Rp2.271	Rp5.000	Rp10.500
	58.     Operculectomy	Rp8.689	Rp2.811	Rp25.000	Rp36.500
	59.     Apical Penestrasi	Rp8.204	Rp2.796	Rp3.500	Rp14.500
6	KONSULTASI KESEHATAN	Rp500	Rp500	Rp4.000	Rp5.000
B.	PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DAN NON MEDIS
1.	LABORATORIUM
	1.         Faeces rutin preparat	Rp7.000	Rp1.000	Rp8.000	Rp16.000
	2.         Faeces rutin konsistensi	Rp4.000	Rp500	Rp8.000	Rp12.500
	3.         Malaria	Rp9.500	Rp1.000	Rp8.000	Rp18.500
	4.         TBC	Rp14.500	Rp1.500	Rp10.000	Rp26.000
	5.         Tes Kehamilan latex direct	Rp16.500	Rp2.000	Rp3.000	Rp21.500
	6.         Tes Kehamilan rapid	Rp4.000	Rp500	Rp3.000	Rp7.500
	7.         Sedimen Urin	Rp4.000	Rp500	Rp4.000	Rp8.500
	8.         Urin Rutin	Rp9.000	Rp1.000	Rp3.000	Rp13.000
	9.         Protein esbach	Rp11.000	Rp1.000	Rp3.000	Rp15.000
	10.     Golongan Darah anti D	Rp3.500	Rp500	Rp3.000	Rp7.000
	11.     Golongan Darah tanpa anti D	Rp2.500	Rp500	Rp3.000	Rp6.000
	12.     Haemoglobine Sahli	Rp5.000	Rp500	Rp3.000	Rp8.500
	13.     Haemoglobine cyanmeth	Rp2.500	Rp500	Rp3.000	Rp6.000
	14.     Haemoglobine Stanbio	Rp13.600	Rp1.400	Rp3.000	Rp18.000
	15.     Haemoglobine Haemocue	Rp10.000	Rp1.000	Rp3.000	Rp14.000
	16.     Hematokrit	Rp1.500	Rp500	Rp3.000	Rp5.000
	17.     Hitung Eritrosit	Rp4.500	Rp500	Rp4.000	Rp9.000
	18.     HitungLeukosit	Rp4.000	Rp500	Rp4.000	Rp8.500
	19.     Hitung Jenis Leukosit	Rp1.500	Rp500	Rp8.000	Rp10.000
	20.     Hitung Trombosit	Rp3.500	Rp500	Rp8.000	Rp12.000
	21.     Laju Endap Darah wintrobe	Rp3.000	Rp500	Rp4.000	Rp7.500
	22.     Laju Endap Darah citras	Rp2.500	Rp500	Rp4.000	Rp7.000
	23.     Asam Urat strip	Rp11.000	Rp1.000	Rp2.000	Rp14.000
	24.     Asam Urat clorimetri	Rp7.500	Rp1.000	Rp2.000	Rp10.500
	25.     Cholesterol strip	Rp13.000	Rp1.000	Rp2.000	Rp16.000
	26.     Cholesterol colorimetric	Rp6.500	Rp1.500	Rp2.000	Rp10.000
	27.     HDL Cholesterol	Rp36.000	Rp3.500	Rp2.000	Rp41.500
	28.     HDL Cholesterol strip	Rp61.500	Rp6.500	Rp2.000	Rp70.000
	29.     LDL Cholesterol strip	Rp65.500	Rp6.500	Rp2.000	Rp74.000
	30.     LDL Cholesterol colorimetric	Rp43.000	Rp4.500	Rp2.000	Rp49.500
	31.     Tryglicerida strip	Rp14.000	Rp1.500	Rp2.000	Rp17.500
	32.     Tryglicerida colorimetric	Rp4.500	Rp1.000	Rp2.000	Rp7.500
	33.     Glukosa strip	Rp8.000	Rp1.000	Rp2.000	Rp11.000
	34.     Glukosa colorimetri	Rp4.500	Rp500	Rp2.000	Rp7.000
	35.     Widal	Rp11.500	Rp1.500	Rp4.200	Rp17.200
	36.     DHF rapid test	Rp78.500	Rp8.000	Rp3.000	Rp89.500
	37.     DHF Rapid Test Diagnostic	Rp125.000	Rp8.000	Rp3.000	Rp136.000
	38.     Kanker leher rahim metode IVA	Rp25.000	Rp5.000	Rp10.000	Rp40.000
	39.     Creyoteraphy	Rp150.000	Rp10.000	Rp15.000	Rp175.000
	40.     Pengambilan spesimen papsmear	Rp7.000	Rp3.000	Rp5.000	Rp15.000
	41.     HBs Ag rapid test	Rp74.000	Rp8.000	Rp3.000	Rp85.000
2.	PELAYANAN  ELEKTROMEDIK  DAN RADIO DIAGNOSTIK
	1.      EKG	Rp14.000	Rp7.000	Rp10.000	Rp31.000
	2.      USG	Rp14.000	Rp10.000	Rp10.000	Rp34.000
	3.      Doppler	Rp4.000	Rp2.500	Rp5.000	Rp11.500
	4.      Nebulizer	Rp14.000	Rp5.000	Rp10.000	Rp29.000
	5.      Spirometri	Rp1.500	Rp5.000	Rp8.000	Rp14.500
	6.      Rontgen	Rp12.500	Rp6.000	Rp20.000	Rp38.500
3	Tarif Pelayanan Ambulance
	a. Jarak tempuh 5 Km pertama	Rp750	Rp29.250	Rp20.000	Rp50.000
	b. Setiap tambahan 1 Km	Rp0	Rp7.500	Rp2.000	Rp9.500
C.	PELAYANAN NON MEDIK
1	Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan
	1.  Pelajar	Rp2.000	Rp1.200	Rp800	Rp4.000
	2.  Umum	Rp3.200	Rp1.600	Rp1.200	Rp6.000
	3.  Caten	Rp3.200	Rp1.600	Rp1.200	Rp6.000
	1.   Surat Rujukan	Rp3.200	Rp1.600	Rp1.200	Rp6.000
	4. Surat Keterangan Sakit	Rp3.200	Rp1.600	Rp1.200	Rp6.000
2	Visum
	Dalam Gedung
	a. Korban Hidup	Rp0	Rp0	Rp0	Rp0
	b. Korban Mati	Rp0	Rp0	Rp0	Rp0
	Di Lapangan/TKP
	a. Korban Hidup	Rp0	Rp0	Rp0	Rp0
	b. Korban Mati	Rp0	Rp0	Rp0	Rp0